W. und M. Wicker
GmbH & Co KG
Hardtstr. 36
37242 Bad Sooden-Allendorf

Internet: www.klinik-hoher-meissner.info

Gangstörung
von Dr. med. Carsten Schröter

Rehabilitation motorischer Störungen - Einleitung

Im folgenden sollen die modernen Konzepte der Rehabilitation motorischer Störungen vorgestellt werden. Die konventionellen und lange etablierten Methoden nach Bobath, Vojta, PNF, die im Alltag der Behandlung sehr wohl noch ihre Bedeutung haben sollen in dieser Darstellung nur am Rande Erwähnung finden.

Die Fähigkeit, sich zu bewegen, stellt für den Menschen eine wesentliche Basis der Selbstversorgung dar. Im folgenden werden einige Aspekte der Rehabilitation motorische r Störungen bei Schädigung des zentralen Nervensystems (Gehirn und Rückenmark) beleuchtet. Grundlage ist hier die sogenannte Plastizität des zentralen Nervensystems. Bereits der Neurologe Otfried Foerster hatte im Jahre 1936 im Handbuch der Neurologie die "Reorganisationsmöglichkeiten" und die "bewunderungswürdige Plastizität" des Nervensystems gewürdigt. Besonders deutlich wird die Plastizität an dem im Jahre 2002 in der medizinischen Fachzeitschrift Lancet veröffentlichten Krankheitsgeschichte eines Mädchens, dem im Alter von 3 Jahren wegen einer seltenen Form einer Hirnentzündung (Rasmussen-Enzephalitis) die linke (sprachdominante) Hirnhälfte entfernt werden musste. Im Alter von 7 Jahren beherrschte sie zwei Sprachen (türkisch, niederländisch) und wies lediglich leichte Bewegungsstörungen des rechten Armes und Beines auf. Sie führte ein normales Leben (Borgstein und Grootendorst, Lancet, 359 (2002) 9305, 473). Aber auch bei Erwachsenen sind deutliche Funktionsverbesserungen unter rehabilitativen Maßnahmen bekannt, wenn auch nicht so eindrucksvoll wie bei diesem Kind.

Rehabilitation motorischer Störungen - Grundlagen

Als Grundlage der Plastizität des zentralen Nervensystems und damit auch dem Erfolg der Rehabilitation gelten verschiedene Mechanismen:

Als Vikariation wird die Übernahme verlorengegangener Funktionen umschrieben geschädigter Hirnareale durch funktionell verwandte Abschnitte des Gehirns bezeichnet.

Durch die Rekrutierung inaktiver Kontaktstellen zwischen Nervenfasern (Synapsen) zu funktionell kooperierenden neuronalen Systemen kommt es zur Demaskierung neuronaler Funktionsverbände.

Als Long-term-Potentiierung wird eine erhöhte Übertragungseffektivität durch wiederholten Einsatz der Kontaktstellen zwischen Nervenfasern (Synapsen) bezeichnet. Dies wird als eine wichtige Basis des motorischen Lernens angesehen.

Durch stereotypes Übungen kommt es nicht nur zu funktionellen, sondern auch zu strukturellen Veränderungen der Synapsen.

Weiter können bei entsprechender Förderung erhaltengebliebene Nervenfasern (Axone) neu aussprossen und nachfolgend neue Kontaktstellen (Synapsen) bilden.

Diese Grundlagen der Plastizität können zur Besserung verlorengegangener Funktionen führen. Demgegenüber führt der verminderte Einsatz einer Extremität nach einer umschriebenen Hirnschädigung zu einem gelernten Nichtgebrauch (Learned non-use) mit Abnahme der Repräsentationsfläche der Extremität auf der Hirnrinde und resultierender weiterer Abnahme der Funktionsfähigkeit der Extremität.

Als Diaschisis wird der Funktionsverlust in den umschriebenen Hirnregionen in der Folge einer anderswo lokalisierten Hirnläsion (Hirnschädigung) verstanden.

Rehabilitation motorischer Störungen - Prognostische Faktoren

Günstige prognostische Faktoren: Ungünstige prognostische Faktoren:

Kleine Schädigungen

Erhaltene Tiefensensibilität (Lagesinn)

Gute kognitive Funktionen, z.B: Konzentration, Aufmerksamkeit etc.

Tiefensensibilitätsstörungen

Vernachlässigungsphänomene

Sprachstörungen

depressive Störungen

Rehabilitation motorischer Störungen - Konventionelle krankengymnastische Therapiekonzepte

Welche Bedeutung haben die traditionellen physiotherapeutischen Behandlungskonzepte? Weit verbreitet werden die von Bobath und Vojta entwickelten Methoden sowie die propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) eingesetzt. Ebenso wie die Verfahren nach Affolter und Perfetti hat keine dieser Methoden je die Überlegenheit über eine andere Methode belegen können. Selbstverständlich werden verschiedene dieser Therapieformen auch in unserer Klinik angewendet. An dieser Stelle sollen sie aber nur am Rande Erwähnung finden. Im Mittelpunkt stehen die neueren Therapiemethoden.

Rehabilitation motorischer Störungen - Repetitives Üben

Dagegen wurden in den letzten Jahren zunehmend Behandlungsverfahren entwickelt, deren überlegene Wirksamkeit dargelegt werden konnte. Dies gilt besonders gut für das repetitive (wiederholte) Üben. Beispielsweise erreichten Bütefisch und Mitarbeiter (1995) durch zweimal täglich für jeweils 15-20 Minuten repetitive Streckung und Beugung der funktionsgestörten Hand nach einem Hirninfarkt eine Verbesserung der Kraft und Beschleunigung der Bewegung. Aspekte des repetitiven Übens finden in verschiedener Weise Eingang in die heutige Rehabilitation motorischer Störungen.

Rehabilitation motorischer Störungen - Forced Use-Therapie

Die besonders von Taub propagierte Methode des erzwungenen Gebrauchs (Forced use, Constraint induced therapy) basiert auf dem anhaltenden Training der funktionsgestörten Extremität. Die gesunde Extremität wird derweil durch eine Schiene immobilisiert. Das Verfahren wurde insbesondere für die Hand untersucht. Es erfolgte für mehrere Tage ein über Stunden anhaltendes Training der funktionsgestörten Hand mit dem Resultat einer deutlichen Verbesserung der Funktionen und dem Nachweis einer Vergrößerung der kortikalen Repräsentationsfläche. Die Methode war auch noch Jahre nach Auftreten der Hirnschädigung wirksam.

Rehabilitation motorischer Störungen - Gangtraining mit partieller Körpergewichtsentlastung

Das Laufband mit partieller Körpergewichtsentlastung ermöglicht ebenfalls ein aufgabenspezifisches repetitives Training. Es wurde erst bei paraparetischen Patienten (Lähmungen im Bereich beider Beine) eingesetzt (Barbeau et al. 1987, Wernig et al., 1992). Inzwischen wurden die Effekte auch bei Patienten mit einer Hemiparese (Lähmung einer Körperhälfte) belegt (Hesse und Mitarbeiter, 1994). Hesse nutzte dabei ein A-B-A-Schema, wobei die Patienten zuerst 3 Wochen auf dem Laufband (A), dann 3 Wochen mit konventionaler Physiotherapie (B) und zuletzt schließlich wieder 3 Wochen auf dem Laufband (A) trainiert wurden. Unter der Behandlung auf dem Laufband besserten sich die Gehfunktionen der 14 nicht gehfähigen chronisch hemiparetischen Patienten, nicht jedoch unter der konventionellen Physiotherapie. Da bei diesem Verfahren das geschwächte Bein des Patienten durch den Therapeuten bewegt wird und dabei auch auf die Bewegung in Hüfte und Knie geachtet werden muss, handelt es sich um eine für den Therapeuten sehr anstrengende Behandlung in unergonomischer Körperhaltung.

Aus diesem Grunde erfolgte die Entwicklung eines speziellen Gangtrainers durch Hesse und Mitarbeiter. Auch hierbei erfolgt eine partielle Körpergewichtsentlastung durch ein Gurtsystem, die Füße des Patienten werden auf 2 Plattformen bewegt. Dabei werden die Körperbewegungen in horizontaler und vertikaler Richtung beim Gehen durch die Aufhängung berücksichtigt. In einer kleinen Studie aus dem Jahre 2002 konnten Hesse und Mitarbeiter zeigen, dass unter der Laufbandtherapie wie auch im Gangtrainer vergleichbare Ergebnisse bei Patienten mit bereits länger bestehender Gehstörung auf dem Boden eines Schlaganfalls erreicht wurden.


Mit den besten Wünschen, insbesondere für Ihre Gesundheit
Dr. med. Carsten Schröter

Chefarzt der Neurologischen Abteilung der Klinik Hoher Meißner
Arzt für Neurologie
Physikalische Therapie und Rehabilitationswesen
Medical Hospital Manager