Rehabilitation bei Gangstörung

von Dr. Carsten Schröter

Rehabilitation einer Gangstörung - Einleitung

Im folgenden sollen die modernen Konzepte der Rehabilitation bei Gangstörung vorgestellt werden. Die konventionellen und lange etablierten Methoden nach Bobath, Vojta, PNF, die im Alltag der Behandlung sehr wohl noch ihre Bedeutung haben, sollen in dieser Darstellung nur am Rande Erwähnung finden.  

Die Fähigkeit, sich zu bewegen, stellt für den Menschen eine wesentliche Basis der Selbstversorgung dar. Im folgenden werden einige Aspekte der Rehabilitation bei Gangstörung bei Schädigung des zentralen Nervensystems (Gehirn und Rückenmark) beleuchtet. Grundlage ist hier die sogenannte Plastizität des zentralen Nervensystems. Bereits der Neurologe Otfried Foerster hatte im Jahre 1936 im Handbuch der Neurologie die „Reorganisationsmöglichkeiten“ und die „bewunderungswürdige Plastizität“ des Nervensystems gewürdigt. Besonders deutlich wird die Plastizität an dem im Jahre 2002 in der medizinischen Fachzeitschrift Lancet veröffentlichten Krankheitsgeschichte eines Mädchens, dem im Alter von 3 Jahren wegen einer seltenen Form einer Hirnentzündung (Rasmussen-Enzephalitis) die linke (sprachdominante) Hirnhälfte entfernt werden musste. Im Alter von 7 Jahren beherrschte sie zwei Sprachen (türkisch, niederländisch) und wies lediglich leichte Bewegungsstörungen des rechten Armes und Beines auf. Sie führte ein normales Leben (Borgstein und Grootendorst, Lancet, 359 (2002) 9305, 473). Aber auch bei Erwachsenen sind deutliche Funktionsverbesserungen unter Rehabilitation bekannt, wenn auch nicht so eindrucksvoll wie bei diesem Kind.  

Rehabilitation einer Gangstörung - Grundlagen

Als Grundlage der Plastizität des zentralen Nervensystems und damit auch dem Erfolg der Rehabilitation gelten verschiedene Mechanismen:

Als Vikariation wird die Übernahme verlorengegangener Funktionen umschrieben geschädigter Hirnareale durch funktionell verwandte Abschnitte des Gehirns bezeichnet.

Durch die Rekrutierung inaktiver Kontaktstellen zwischen Nervenfasern (Synapsen) zu funktionell kooperierenden neuronalen Systemen kommt es zur Demaskierung neuronaler Funktionsverbände.

Als Long-term-Potentiierung wird eine erhöhte Übertragungseffektivität durch wiederholten Einsatz der Kontaktstellen zwischen Nervenfasern (Synapsen) bezeichnet. Dies wird als eine wichtige Basis des motorischen Lernens angesehen.

Durch stereotype Übungen kommt es nicht nur zu funktionellen, sondern auch zu strukturellen Veränderungen der Synapsen.

Weiter können bei entsprechender Förderung erhaltengebliebene Nervenfasern (Axone) neu aussprossen und nachfolgend neue Kontaktstellen (Synapsen) bilden.  

Diese Grundlagen der Plastizität können zur Besserung verlorengegangener Funktionen führen. Demgegenüber führt der verminderte Einsatz einer Extremität nach einer umschriebenen Hirnschädigung zu einem gelernten Nichtgebrauch (Learned non-use) mit Abnahme der Repräsentationsfläche der Extremität auf der Hirnrinde und resultierender weiterer Abnahme der Funktionsfähigkeit der Extremität.

Als Diaschisis wird der Funktionsverlust in den umschriebenen Hirnregionen in der Folge einer anderswo lokalisierten Hirnläsion (Hirnschädigung) verstanden.  

Rehabilitation bei Gangstörung – Prognostische Faktoren

Rehabilitation bei Gangstörung – Konventionelle krankengymnastische Therapiekonzepte  

Welche Bedeutung haben die traditionellen physiotherapeutischen Behandlungskonzepte? Weit verbreitet werden die von Bobath und Vojta entwickelten Methoden sowie die propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) eingesetzt. Ebenso wie die Verfahren nach Affolter und Perfetti hat keine dieser Methoden je die Überlegenheit über eine andere Methode belegen können. Selbstverständlich werden verschiedene dieser Therapieformen auch in unserer Klinik angewendet. 

Rehabilitation bei Gangstörung – Repetitives Üben  

Dagegen wurden in den letzten Jahren zunehmend Behandlungsverfahren entwickelt, deren überlegene Wirksamkeit dargelegt werden konnte. Dies gilt besonders gut für das repetitive (wiederholte) Üben. Beispielsweise erreichten Bütefisch und Mitarbeiter (1995) durch zweimal täglich für jeweils 15-20 Minuten repetitive Streckung und Beugung der funktionsgestörten Hand nach einem Hirninfarkt eine Verbesserung der Kraft und Beschleunigung der Bewegung. Aspekte des repetitiven Übens finden in verschiedener Weise Eingang in die heutige Rehabilitation motorischer Störungen.  

Rehabilitation  bei Gangstörung – Forced Use-Therapie  

Die besonders von Taub propagierte Methode des erzwungenen Gebrauchs (Forced use, Constraint induced therapy) basiert auf dem anhaltenden Training der funktionsgestörten Extremität. Die gesunde Extremität wird derweil durch eine Schiene immobilisiert. Das Verfahren wurde insbesondere für die Hand untersucht. Es erfolgte für mehrere Tage ein über Stunden anhaltendes Training der funktionsgestörten Hand mit dem Resultat einer deutlichen Verbesserung der Funktionen und dem Nachweis einer Vergrößerung der kortikalen (die Hirnrinde betreffende) Repräsentationsfläche. Die Methode war auch noch Jahre nach Auftreten der Hirnschädigung wirksam. Für die Rehabilitation von Bewegungsstörungen der Beine ist das Verfahren zwar auch als wirksam belegt, hat aber bislang keine relevante Verbreitung gefunden.  

Rehabilitation bei Gangstörung – Gangtraining mit partieller Körpergewichtsentlastung  

Das Laufband mit partieller Körpergewichtsentlastung ermöglicht ebenfalls ein aufgabenspezifisches repetitives Training. Es wurde erst bei paraparetischen Patienten (Lähmungen im Bereich beider Beine) eingesetzt (Barbeau et al. 1987, Wernig et al., 1992). Inzwischen wurden die Effekte auch bei Patienten mit einer Hemiparese (Lähmung einer Körperhälfte) belegt (Hesse und Mitarbeiter, 1994). Hesse nutzte dabei ein A-B-A-Schema, wobei die Patienten zuerst 3 Wochen auf dem Laufband (A), dann 3 Wochen mit konventionaler Physiotherapie (B) und zuletzt schließlich wieder 3 Wochen auf dem Laufband (A) trainiert wurden. Unter der Behandlung auf dem Laufband besserten sich die Gehfunktionen der 14 nicht gehfähigen chronisch hemiparetischen Patienten, nicht jedoch unter der konventionellen Physiotherapie. Da bei diesem Verfahren das geschwächte Bein des Patienten durch den Therapeuten bewegt wird und dabei auch auf die Bewegung in Hüfte und Knie geachtet werden muss, handelt es sich um eine für den Therapeuten sehr anstrengende Behandlung in unergonomischer Körperhaltung.

Aus diesem Grunde erfolgte die Entwicklung eines speziellen Gangtrainers durch Hesse und Mitarbeiter. Auch hierbei erfolgt eine partielle Körpergewichtsentlastung durch ein Gurtsystem, die Füße des Patienten werden auf 2 Plattformen bewegt. Dabei werden die Körperbewegungen in horizontaler und vertikaler Richtung beim Gehen durch die Aufhängung berücksichtigt. In einer kleinen Studie aus dem Jahre 2002 konnten Hesse und Mitarbeiter zeigen, dass unter der Laufbandtherapie wie auch im Gangtrainer vergleichbare Ergebnisse bei Patienten mit bereits länger bestehender Gangstörung auf dem Boden eines Schlaganfalls erreicht wurden.

Der Gangtrainer  

Rehabilitation bei Gangstörung – Elektrostimulation

In den letzten Jahrzehnten erhielt die Elektrostimulation bei zentralen Lähmungen wechselnde Bedeutung. Besonders bestand die Sorge, durch die Elektrostimulation eine Zunahme der spastischen Tonuserhöhung zu bewirken. Durch die EMG-getriggerte Elektrostimulation konnte dagegen sowohl eine Zunahme von Funktionen wie auch eine Abnahme der spastischen Tonuserhöhung festgestellt werden. Bei diesen Verfahren führt der Patient initial eine Willkürbewegung durch, soweit ihm dies mit den paretischen (teilweise gelähmten) Muskelgruppen möglich ist. Es wird das Oberflächen-EMG untersucht. Nach Überschreiten einer einstellbaren Schwelle wird bei maximaler Willkürbewegung der Muskel zusätzlich elektrisch stimuliert. Zeitgekoppelt mit der willkürlich initiierten und durch das Gerät komplettierten Bewegungsausführung wird dem Gehirn mittels Propriozeption die Bewegung rückvermittelt. Es wird von der sogenannten sensomotorischen Kopplung gesprochen. Der Effekt dieser Methode tritt nicht auf, wenn die Elektrostimulation nicht an eine Willkürbewegung gekoppelt wird. Der Effekt der Therapie ist vergleichbar mit dem repetitiven Üben. Nach meiner klinischen Einschätzung hat die EMG-getriggerte Elektrostimulation aber Vorteile, wenn höhergradige Paresen (Kraftgrad 1-3) bestehen, Studien existieren mit dieser Fragestellung allerdings nicht. Bei vollständiger Lähmung einer Muskelgruppe ist eine Behandlung mit dieser Methode nicht sinnvoll möglich.  

Ein weiteres gewinnbringendes Verfahren ist die funktionelle Elektrostimulation. Einfach kann dies beispielsweise für die Fußhebung durchgeführt werden. Unter der Fußsohle wird ein Kontakt angebracht, der sich schließt, wenn die Ferse vom Boden gehoben wird, was am Ende der Standbeinphase geschieht. Es wird dann der Nervus peronaeus elektrisch stimuliert und dadurch die Fußhebung durchgeführt bis zum Ende der Schwungbeinphase, wenn die Ferse wieder auf dem Boden aufsetzt. Bei zentralen Fußheberparesen (Fußheberlähmung nach einer Schädigung von Gehirn oder Rückenmark) gelingt es dem Patienten rascher ein normales Bewegungsmuster einzuüben. Auch hierbei spielen die Aspekte der sensomotorischen Kopplung und der Repetition eine wichtige Rolle.  

Rehabilitation bei Gangstörung – Medikamentöse Therapiemöglichkeiten  

Zunehmend werden auch medikamentöse Therapieoptionen in die Rehabilitation bei einer Gangstörung einbezogen. Zunächst ist darauf zu achten, dass Medikamente, die das motorische Lernen beeinträchtigen, beispielsweise Neuroleptika, Benzodiazepine oder anticholinerg wirksame Medikamente möglichst nicht eingesetzt werden. Einen positiven Effekt für die Verbesserung der motorischen Funktionen nach einem cerebralen (das Gehirn betreffenden) Gefäßprozess wiesen in einer Studie, die im Lancet im Jahre 2001 publiziert wurde, Scheidtmann und Mitarbeiter für den Einsatz von L-Dopa in Kombination mit Physiotherapie nach. Ein ähnlicher Effekt wurde durch 10 mg D-Amphitamin vor der Physiotherapie von Walker-Batson und Mitarbeitern im Jahre 1995 nachgewiesen. Unabhängig von dem Vorliegen einer Depression zeigten Dam und Mitarbeiter (Stroke 1996), dass durch 20 mg Fluoxetin/die die Gehfähigkeit und Selbständigkeit von Patienten gefördert wurde. Ebenfalls als empfehlenswert werden Sertralin und Citalopram angesehen. Es muss allerdings derzeit offen bleiben, ob der Effekt wirklich durch eine Verbesserung des motorischen Lernens oder nicht doch durch eine Minderung der sogenannten Post-stroke Depression bedingt ist.  

Der Einsatz von Botulinum-Toxin wird insbesondere durch die hohen Kosten limitiert. Eine Verbesserung des Gangbildes bei hemiparetischen Patienten nach Injektion von Botulinum-Toxin in die Wadenmuskulatur wurde nachgewiesen, belegt ist auch die Minderung der spastischen Tonuserhöhung im Bereich des Armes durch das Medikament, eine Verbesserung der Funktionsfähigkeit des Armes wurde dagegen noch nicht ausreichend belegt.  

Weiter ist der Einsatz von Hilfsmitteln sinnvoll, um durch Kompensation den Bewegungsradius des Patienten und die Selbständigkeit zu verbessern, ihm mehr Möglichkeit zum Üben zu geben oder aber eine ausreichende Sicherheit zu bewirken.  

Hilfsmittel in der Rehabilitation bei Gangstörung (Auswahl):  

• Rollstuhl
• Rollator oder Deltarad
• Gehstock (1-Punkt, 4-Punkt)
• Hirtenstab
• Valenser-Schiene oder andere Fußheber-Orthesen
• Weitere Hilfsmittel zur Erleichterung der Tätigkeiten des täglichen Lebens, beispielsweise
  • Griffverdickungen,
  • Badewannenlifter,
  • Greifzangen,
  • Einhänderfrühstücksbrett

Rehabilitation bei Gangstörung – Zusammenfassung  

In den letzten Jahren haben sich zunehmend Behandlungskonzepte herauskristallisiert, deren Wirksamkeit durch eine Verbesserung der motorischen Funktion und eine Zunahme der cerebralen Repräsentationsareale belegt wurde. Zentrale Gesichtspunkte sind das aufgabenspezifische Üben und die Repetition der durchgeführten Aufgaben. Zunehmende Bedeutung in den nächsten Jahren wird voraussichtlich zur Ergänzung des therapeutischen Mosaiks die Pharmakotherapie bekommen.

Abschließend ist festzustellen, dass die Rehabilitation bei Gangstörung immer individuell zu planen und durchzuführen ist. Dabei werden durch Arzt und Therapeuten für den einzelnen Patienten aus den traditionellen hier nur am Rande angesprochenen und den neuen Konzepten und Therapieformen jeweils die effektivsten Maßnahmen zusammengestellt und angewendet.

Informieren Sie sich auch zu den Themen Sport und Bewegung bei neuromuskulären Erkrankungen und Hilfsmittel für Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen
 

Mit den besten Wünschen, insbesondere für Ihre Gesundheit
Dr. med. Carsten Schröter  

Chefarzt der Neurologischen Abteilung der Klinik Hoher Meissner
Arzt für Neurologie
Physikalische Medizin, Rehabilitationswesen

Weitere Medizinische Informationen
und
Links für Patienten und Interessierte –
von Amyotrophe Lateralsklerose bis zur Therapie der spastischen Spinalparalyse -
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